郑艳辉医生的科普号

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议（中华儿科杂志，1997.37：234），在此基础上，2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论，取得了一致意见，现综合如下，俾便临床工作者参考。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清（见表1）【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。 一、病史应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当前身高和体重的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；③根据其父母身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。 三、实验室检查 1．常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。 2．骨龄（Bone Age,BA）判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。3．特殊检查（1）进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD（或低于第3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：＜2岁儿童为＜7CM/y，4-5岁至青春期<5cm/y，青春期儿童<6cm/y；④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；⑤其他原因需进行垂体功能检查者。（2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）。GH峰值在药物刺激过程中<5ug/L即为生长激素完全缺乏(GHD)，介于5-10ug/L之间为部分缺乏，>10ug/L属正常。由于任何一种刺激试验都有15%的假阳性率，因此，必须在两项刺激试验结果都不正常时，方能确诊GHD。目前多数主张选择作用方式不同的两种药物试验：一种抑制生长抑素的药物（胰岛素 精氨酸 ）与一种兴奋生长激素释放激素的药物组合；可以分2d进行，也可一次同时给予（复合试验）。胰岛素试验不仅可靠，而且可以同时测定下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，按0.075U/kg剂量进行胰岛素试验时甚少发生有症状的低血糖，但仍需密切观察，对少数出现低血糖正常者可立即静注25%-50%葡萄糖，仍可继续按时取样检测GH。由于下丘脑病变所致GHD患儿的垂体功能是正常的，生长激素释放激素(GHRH)可以促进垂体正常分泌GH，因此，GHRH试验一般不用于诊断，而常用于区别病变部位位于下丘脑或垂体。可乐定试验中可能出现疲乏、嗜睡等症状。少数有恶心，呕吐；（3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。（4）IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。（5）其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测（6）下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。（7）核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】 根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注意某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增高，日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素 随着基因重组人生长激素（rhGH临床应用经验的大量累积，目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多，自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来，陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭（1993）、先天性卵巢发育不全（1996-1997）、Prader-Willi综合征（2000）、小于胎龄儿（2001）和特发性矮身材（2003）。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上；③预计其成人期终身高在-2SDS以下。（1）剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后者的增长效应稍好。（2）剂量 生长激素的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO标注生长激素1㎎=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性。（4）疗程：生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。（5）副作用：常见的副作用为：①甲状腺功能减低：常在开始注射2-3月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正；②糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；③特发性良性颅内压升高：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停GH治疗，并加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；④抗体产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂更少；⑤股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗⑥注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关调查研究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3.其他药物：①疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；②蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗Turner综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况；③IGF-1性腺轴抑制（GnRHa），芳香酶抑制剂（Letrozole，来曲唑）等亦曾被用于治疗矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3个月应随访1次：测量身高（最好测算⊿SDS），评估生长速率，与治疗前比较，此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测，以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。（沈永年 王慕逖 整理）

中国实用儿科杂志2011 年9 月第26 卷第9 期甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。妊娠合并甲状腺疾病种类很多，有妊娠合并免疫性甲状腺疾病、甲状腺结节、甲状腺肿瘤、单纯性甲状腺肿等，以妊娠合并免疫性甲状腺疾病最为常见。妊娠合并免疫性甲状腺疾病可引起妊娠期母亲甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）或甲状腺功能减低症（以下简称甲低）。而妊娠期甲亢或甲低如处理不当，对母体本身和胎儿发育均有影响，同时对新生儿甲状腺功能及其以后的智能发育也有影响。1 妊娠期母亲甲亢对新生儿的影响妊娠期甲亢95%以上是由于Graves 病引起，而Graves病在妊娠妇女的发病率为0.2%。少见的原因为妊娠期一过性甲亢［胎盘绒毛分泌促性腺激素（HCG）相关性甲亢］、碘甲亢、毒性高功能甲状腺腺瘤等。正常妊娠期时，甲状腺本身会发生一些生理改变：（1）肾脏对碘的清除率增加，以及胎儿生长发育迅速对碘的需要增加，在碘缺乏的地区，可引发甲状腺肿。（2）血中甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，使血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）增加而游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常。（3）妊娠早期HCG 水平显著增加，对妊娠妇女的甲状腺有刺激作用，从而反馈抑制促甲状腺素（TSH）分泌，使血清中TSH 浓度下降。（4）妊娠期机体免疫状态改变，自身抗甲状腺抗体产生增加，使少数已缓解或减轻的甲亢患者再度出现甲亢症状。同时，少量的甲状腺素、碘、甲状腺刺激抗体（TSAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺药物均能通过胎盘；而胎儿甲状腺12 周开始摄碘并合成少量的T4，18～26 周胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴建立，这些因素对新生儿均有影响。1. 1 对新生儿甲状腺功能的影响 Graves 病孕母如妊娠期不进行正规的药物治疗或治疗方法不妥，若选择药物不恰当，或手术治疗、同位素治疗不久即妊娠均会引起新生儿甲状腺功能异常，可表现为新生儿甲亢、甲低、暂时性高TSH血症。1. 1. 1 新生儿甲亢 约1% Graves 病孕母分娩的新生儿会发生甲亢。有2 种类型：（1）免疫性先天性甲亢：与母亲体内高浓度的TSAb 有关。未经药物治疗的Graves 病孕母，其体内TSAb 阳性率高达90%以上，而经同位素治疗或手术治疗的孕母，其体内的TSAb 也会有一过性增高，最长5 年才消失。因此这些母亲如妊娠期不进行正规的药物治疗，或手术治疗、同位素治疗后不久即妊娠，这些高浓度的TSAb 就能通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿的TSH 受体结合刺激胎儿甲状腺，使新生儿生后不久发病，表现为激动、心动过速、食欲亢进、体重增加困难，随着体内TSAb 逐渐消失，多数在生后20 周逐渐缓解。但若生后母乳喂养，乳汁中的TSAb 会使新生儿甲亢病程延长。（2）非免疫性先天性甲亢：与抗甲状腺特异性抗体无关，而与TSH 受体基因激活性突变有关。表现为宫内生长迟缓，胎儿非免疫性水肿、宫内死胎、早产，新生儿高钾血症、呕吐、腹泻、气急、心力衰竭、心律失常、肝脾大、血小板减少、病情危重，如不及时治疗，病死率为16%。该类患者体内往往抗甲状腺特异性抗体阴性。免疫性先天性甲亢可应用药物治疗加以控制。有报告应用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂、碘化物治疗，必要时可加用糖皮质激素及地高辛治疗。非免疫性先天性甲亢，抗甲状腺药物治疗无效，需要手术切除大部分甲状腺之后再给予放射性碘治疗。1. 1. 2 新生儿甲低 妊娠合并甲亢可引起新生儿永久性原发性甲低、暂时性甲低和垂体性甲低。新生儿甲低的发病率为1/4000，其中永久性甲低的发病率为1/4500。新生儿永久性甲低主要与甲状腺发育不良及甲状腺素合成障碍有关。而Graves 病孕母引起新生儿永久性甲低主要与这些因素有关，其发生机制目前不清。Graves 病孕母所产新生儿，其暂时性甲低的发病率约为1/310 000，多数学者认为与胎盘转运甲状腺阻断抗体（TSBAb）或与妊娠期母亲应用抗甲状腺药物剂量过大有关。TSBAb 通过胎盘转运到胎儿体内，抑制TSH 对胎儿甲状腺的刺激效应或直接阻断CMP 的释放，从而抑制甲状腺的生长和功能，出现暂时性甲低，随着新生儿体内TSBAb 逐渐消失（t1/2 = 14～20 d），甲低症状多数于生后1～4 个月缓解，该类患者甲状腺B 超或同位素99mTc 扫描往往能发现正常甲状腺组织。而垂体性甲低在Graves 病孕母所生的新生儿中发病率为1/35 000，发生机制可能为Graves 病孕母妊娠晚期应用抗甲状腺药物剂量不足，过多的甲状腺素经胎盘转运入胎儿，使胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴抑制，至胎儿出生时来自母体内的甲状腺素中断，而新生儿下丘脑-垂体-甲状腺轴仍处于抑制状态或由于妊娠后期孕母高甲状腺素水平使胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴成熟障碍，故出现垂体性甲低。1. 1. 3 新生儿暂时性高TSH血症 新生儿暂时性高TSH血症是比较少见的异常。通常是短暂的轻微甲状腺激素分泌受损，与母体内高浓度的TSBAb 有关。多数在生后1～3 个月恢复正常，不需要治疗。少数发展成为婴幼儿期和儿童早期的甲低。因此要加强这部分人群的随访。1. 2 对出生体重的影响 母亲妊娠期甲亢对新生儿出生体重有影响。多数研究报告Graves 病孕母其新生儿出生体重低下，且与Graves 病母亲的病程和妊娠期甲状腺毒症有关。其发生原因可能是由于妊娠期甲亢，母亲体内热卡不足，血清胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸下降，使从母体转运到胎儿的营养物质减少所致。也有研究认为，由于Graves 病母亲体内的免疫球蛋白直接拮抗胎儿甲状腺的TSH 受体，使新生儿甲状腺功能障碍。1. 3 先天性畸形 妊娠合并甲亢对新生儿致畸作用尚有争论。多数研究认为抗甲状腺药物对胎儿有影响。据文献报告，Graves 病孕母妊娠期应用他巴唑可引起新生儿真皮发育不良、食管闭锁、气管-食管瘘。孕母应用心得安可引起胎儿宫内生长迟缓和新生儿中枢神经系统损害。也有报告认为，孕母妊娠期甲亢未控制会引起新生儿先天性畸形率增加，尤其是先天性心脏病发病率增加。因此，对妊娠合并甲亢的孕母，选择合理的药物和剂量来控制病情十分重要。2 妊娠期甲低对新生儿的影响妊娠期甲低的发病率为2%～5%，其中亚临床甲低占多数，我国报告亚临床甲低为5.27%。孕母甲低90%以上是由于自身免疫性甲状腺炎、甲状腺手术后以及甲亢131I治疗后所致，可有临床甲低、亚临床甲低、低甲状腺素血症。其中亚临床甲低、低甲状腺素血症因无症状不易被诊断，对新生儿的影响更大。2. 1 对新生儿甲状腺功能的影响 妊娠期母亲甲低可引起新生儿甲低及高TSH 血症。据文献报告，55%的亚临床甲低妇女和80%临床甲低妇女的甲状腺自身抗体阳性，这些甲状腺自身抗体如TPOAb、TSBAb 通过胎盘或乳汁引起新生儿甲低及暂时性高TSH 血症。新生儿暂时性先天性甲低在北美发病率为1/180 000。而高TSH 血症的新生儿98%左右在生后1～3 个月恢复正常，不需要治疗。约2.2%的患者有进行性TSH 增高，需要左旋甲状腺素替代治疗。另外，需要临床医生注意的是，有些新生儿在生后3 d进行筛查时甲状腺功能正常，但15 d 后复查时出现TSH 增高。因此，对自身抗甲状腺抗体阳性孕母所产的新生儿，最好于生后2、4 周复查甲状腺功能，以免漏诊。2. 2 对出生体重的影响 妊娠期母亲甲低对新生儿出生体重的影响尚有争议。多数研究认为，母亲妊娠期甲低即使应用左旋甲状腺素替代治疗，其新生儿出生体重均低于正常母亲所产的新生儿。但有研究认为，母亲妊娠期甲低，其新生儿出生体重与正常母亲所产新生儿比较差异无统计学意义，而低出生体重（出生体重< 2500 g）新生儿比例明显增高。其发生机制可能由于母亲甲低容易发生妊娠高血压而使这些胎儿发生早产所致；也可能与母亲甲低使转运到胎儿的甲状腺素减少有关，尤其是妊娠早期，胎儿的低甲状腺素水平使下丘脑-甲状腺轴的发育受到影响，同时影响了胎儿生长激素的分泌。2. 3 对智能发育的影响 胎儿脑发育的第一个时期是妊娠4～6 个月，主要形态学表现为神经元的倍增、迁移和器官化。而胎儿自身甲状腺功能在妊娠6 个月以后才能形成，因此第1 个快速发育期的甲状腺激素仅来源于母体。而神经元的倍增、变迁、树突和轴突生长、髓鞘的形成、突触的形成与甲状腺素有关。这个时期如孕母体内甲状腺素水平低下将引起后代神经系统发育异常。研究发现，妊娠12 周时血FT4在第10 百分位以下的孕母，其婴儿1 岁时智能发育比健康孕母所产的婴儿落后10 个指数点（采用Bayley 发育量表），2 岁时落后8 个指数点；其运动功能在1 岁时落后8 个指数点，2 岁时落后10 个指数点；同时还发现，妊娠12 周时低甲状腺素血症如果在妊娠24 周和32 周时得到改善，其所产婴儿智能发育及运动发育与健康孕母所产婴幼儿相似。儿童智商与母亲妊娠期甲低的程度呈负相关。有关孕母体内高浓度的抗甲状腺抗体对婴儿智能发育的影响的研究发现，妊娠晚期甲状腺功能正常而TPOAb 阳性的母亲，其所产婴幼儿智能发育较TPOAb 阴性的孕母所产婴幼儿差。2. 4 对新生儿视力的影响 动物实验证明，啮齿目动物妊娠期甲状腺素缺乏会引起子代视力发育异常。Rovet 等［研究报告，早产儿暂时性的低甲状腺素血症可引起视注意力及眼肌运动下降。Mirabella 等也进行了有关母亲妊娠期甲低对其后代视力的影响研究，发现母亲甲低，尤其是妊娠早期甲低，其所产婴儿在3、4、5、6 个月时对色差的区别能力下降。但该研究样本量较少，尚需要大样本的研究。综上，孕母患甲状腺疾病对下一代的健康成长有较大影响。为保证我国人口的出生素质，内分泌科医生、产科医生、儿科医生需要大力合作，加强妊娠期母亲甲状腺功能及甲状腺自身抗体的筛查，并对其所产新生儿进行随访观察，这一点具有十分重要的意义。

中华人民共和国卫生部 卫办医政发〔2010〕195号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为科学、规范地做好性早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，我部制定了《性早熟诊疗指南（试行）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。二〇一〇年十二月七日性早熟诊疗指南（试行）一、定义性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。二、病因（一）中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据（一）中枢性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查（一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。（二）病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：（1）确诊为CPP的所有男孩。（2）6岁以下发病的女孩。（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗（一）中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征：（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。（2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。2.不需治疗的指征：（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。（二）外周性性早熟。 按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。

男童矮小标准女童矮小标准年龄矮小偏矮均值年龄矮小偏矮均值出生47.148.150.4出生46.647.549.71岁71.573.176.51岁70.0 71.675.0 2岁82.184.188.52岁80.982.987.23岁89.791.996.83岁88.690.895.64岁96.799.1104.14岁95.898.1103.15岁103.3105.8111.35岁102.3104.8110.26岁109.1111.8117.76岁108.1110.8116.67岁114.6117.6124.0 7岁113.3116.2122.58岁119.9123.1130.0 8岁118.5121.6128.59岁124.6128.0 135.49岁123.3126.7134.110岁128.7132.3140.210岁128.3132.1140.111岁132.9136.8145.311岁134.2138.2146.612岁138.1142.5151.912岁140.2144.1152.413岁145.0 149.6159.513岁145.0 148.6156.314岁152.3156.7165.914岁147.9151.3158.615岁157.5161.4169.815岁149.5152.8159.816岁159.9163.6171.616岁149.8153.1160.117岁160.9164.5172.317岁150.1153.4160.318岁161.3164.9172.718岁150.4153.7160.6根据2005年九省/市儿童体格发育调查数据制定 参考文献：中华儿科杂志，2009年第7期根据2005年九省/市儿童体格发育调查数据制定 参考文献：中华儿科杂志，2009年第7

0-18岁儿童青少年年龄别身高百分位数值（2005年中国9市0-7岁儿童体格发育调查，2005年中国学生体质与健康调查）年龄男女3rd 10th 25th 50th 75th 90th 95th 3rd 10th 25th 50th 75th 90th 95th 047.0948.1349.1950.3851.5852.6853.7646.5547.5548.5749.7250.8851.9453.00171.4873.0874.7176.5578.4180.1081.8070.0171.5673.1674.9776.8178.4980.17282.0584.0986.1988.5590.9493.1395.1380.9182.8884.9287.2389.5891.7493.90389.7191.9394.2196.7899.39101.77104.1588.6490.8193.0595.5998.17100.53102.91496.7399.06101.44104.13106.85109.34111.8295.8298.09100.42103.05105.73108.18110.635103.29105.80108.38111.28114.23116.91119.59102.34104.80107.34110.20113.10115.75118.406109.10111.81114.58117.70120.86123.75126.63108.10110.76113.50116.57119.69122.54125.387114.62117.56120.58123.97127.41130.54133.67113.31116.21119.19122.53125.92129.00132.088119.90123.08126.34130.00133.71137.08140.45118.50121.64124.86128.46132.10135.41138.719124.56127.96131.45135.36139.32142.92146.51123.31126.71130.19134.09138.01141.58145.1210128.65132.28135.99140.15144.36148.17151.98128.35132.07135.86140.10144.36148.22152.0511132.91136.84140.85145.34149.87153.98158.06134.21138.15142.16146.63151.11155.16159.1612138.10142.49146.96151.95156.97161.51166.02140.24144.11148.03152.39156.75160.67164.5413144.97149.60154.31159.54164.79169.52174.20144.96148.57152.23156.29160.34163.99167.5814152.34156.66161.03165.88170.73175.09179.39147.93151.34154.79158.62162.44165.87169.2515157.49161.43165.40169.81174.20178.15182.04149.48152.79156.13159.83163.53166.85170.1216159.88163.62167.41171.60175.78179.54183.23149.84153.12156.44160.12163.78167.08170.3217 160.87164.53168.24172.35176.44180.12183.74150.13153.39156.69160.34163.99167.26170.4818161.26164.90168.58172.65176.71180.36183.94150.44153.68156.96160.59164.21167.45170.66

男女年龄(岁)超重肥胖年龄(岁)超重肥胖年龄(岁)超重肥胖年龄(岁)超重肥胖2.017.518.92.017.518.92.517.118.410.519.722.72.517.118.510.519

年龄(岁)男女体重(kg)身高(cm)体重(kg)身高(cm)P3P50P97P3P50P97P3P50P97P3P50P970.02.623.324.1247.150.453.82.573.214.0446.649.753.00.56.808.4110.3764.068.473.06.347.779.5962.566.871.21.08.1610.0512.3771.576.581.87.709.4011.5770.075.080.21.59.1911.2913.9076.982.788.78.7310.6513.1176.081.587.42.010.2212.5415.4682.188.595.39.7611.9214.7180.987.293.92.511.1113.6416.8386.493.3100.510.6513.0516.1685.292.199.33.011.9414.6518.1289.796.8104.111.5014.1317.5588.695.6102.93.512.7315.6319.3893.4100.6108.112.3215.1618.8992.499.4106.84.013.5216.6420.7196.7104.1111.813.1016.1720.2495.8103.1110.64.514.3717.7522.24100.0107.7115.713.8917.2221.6799.2106.7114.75.015.2618.9824.00103.3111.3119.614.6418.2623.14102.3110.2118.45.516.0920.1825.81106.4114.7123.315.3919.3324.72105.4113.5122.06.016.8021.2627.55109.1117.7126.616.1020.3726.30108.1116.6125.46.517.5322.4529.57111.7120.7129.916.8021.4427.96110.6119.4128.67.018.4824.0632.41114.6124.0133.717.5822.6429.89113.3122.5132.17.519.4325.7235.45117.7127.1137.218.3923.9332.01116.0125.6135.58.020.3227.3338.49119.9130.0140.419.2025.2534.23118.5128.5138.78.521.1828.9141.49122.3132.7143.620.0526.6736.69121.0131.3141.99.022.0430.4644.35124.6135.4146.520.9328.1939.41123.3134.1145.19.522.9532.0947.24126.7137.9149.421.8929.8742.51125.7137.0148.510.023.8933.7450.01128.7140.2152.022.9831.7645.97128.3140.1152.010.524.9635.5852.93130.7142.6154.924.2233.8049.59131.1143.3155.611.026.2137.6956.07132.9145.3158.125.7436.1053.33134.2146.6159.211.527.5939.9859.40135.3148.4161.727.4338.4056.67137.2149.7162.112.029.0942.4963.04138.1151.9166.029.3340.7759.64140.2152.4164.512.530.7445.1366.81141.1155.6170.231.2242.8961.86142.9154.6166.313.032.8248.0870.83145.3159.5174.233.0944.7963.45145.0156.3167.613.535.0350.8574.33148.4163.0177.234.8246.4264.55146.7157.6168.614.037.3653.3777.20152.3165.9179.436.3847.8365.36147.9158.6169.314.539.5355.4379.24155.3168.2181.037.7148.9765.93148.9159.4169.815.041.4357.0880.60157.5169.8182.038.7349.8266.30149.5159.8170.115.543.0558.3981.49159.1171.0182.839.5150.4566.55149.9160.1170.316.044.2859.3582.05159.9171.6183.239.9650.8166.69149.8160.1170.316.545.3060.1282.44160.5172.1183.540.2951.0766.78149.9160.2170.417.046.0460.6882.70160.9172.3183.740.4451.2066.82150.1160.3170.517.546.6161.1082.88161.1172.5183.940.5851.3166.86150.3160.5170.618.047.0161.4083.00161.3172.7183.940.7151.4166.89150.4160.6170.7注:3岁之前测卧位身长,3岁之后(包含3岁)测立位身高;表中年龄为整岁龄,如0.5指半岁：即6月龄。

0-18岁儿童青少年年龄别体重百分位数值（KG）（2005年中国9市0-7岁儿童体格发育调查，2005年中国学生体质与健康调查）年龄男女3rd 10th 25th 50th 75th 90th 95t

年龄(岁)LMS 百分位P3P5P15P50P85P95P970.0-0.029313.06660.083711.211.412.013.114.315.015.30.5-0.193517.96400.087515.315.616.418.019.720.821.21.0-0.535117.19070.081414.815.115.817.218.719.820.21.5-0.637216.47420.078714.314.515.216.517.918.919.22.0-0.818516.32650.076114.314.515.116.317.718.619.02.5-0.927815.96580.074814.014.214.816.017.318.218.63.0-1.016115.65970.074513.714.014.515.717.017.918.23.5-1.083715.45080.075213.513.814.315.516.817.618.04.0-1.132515.31890.076713.413.614.215.316.717.617.94.5-1.164715.23410.079013.313.514.115.216.617.517.95.0-1.182215.22360.082313.213.414.015.216.717.618.15.5-1.187115.27210.086613.213.414.015.316.817.918.36.0-1.181915.34580.091613.113.414.015.317.018.118.66.5-1.169115.45120.097113.113.314.015.517.218.419.07.0-1.150915.59500.102713.113.414.115.617.518.819.47.5-1.129315.76880.108413.113.414.215.817.819.219.98.0-1.105815.96500.114013.213.514.316.018.119.720.48.5-1.081616.18300.119213.213.514.416.218.520.220.99.0-1.057616.42290.124013.313.714.616.418.920.721.59.5-1.034416.68190.128313.413.814.716.719.221.222.010.0-1.012616.95670.132013.613.914.917.019.621.722.610.5-0.992417.24290.135213.714.115.117.220.122.223.111.0-0.974117.53530.137913.914.315.317.520.522.723.611.5-0.957717.82730.140114.114.515.617.820.823.124.212.0-0.943018.11370.141814.314.715.818.121.223.624.612.5-0.930118.39420.143214.514.916.018.421.624.025.113.0-0.918718.66870.144314.715.116.218.721.924.425.513.5-0.908518.93450.145114.815.316.418.922.324.825.914.0-0.899319.18910.145615.015.416.719.222.625.126.314.5-0890819.43180.146015.215.616.919.422.925.526.615.0-0.883019.66270.146315.415.817.119.723.125.826.915.5-0.875619.88230.146415.516.017.219.923.426.127.216.0-0.868520.09140.146515.716.117.420.123.626.327.516.5-0.861720.29090.146515.816.317.620.323.926.627.817.0-0.855220.48210.146516.016.517.820.524.126.828.017.5-0.848720.66560.146416.116.617.920.724.327.128.318.0-0.842520.84240.146416.316.718.120.824.527.328.5注:2岁之前BMI按身长计算,2岁之后(包含2岁)按身高计算,表中年龄为整岁龄,如0.5指半指(即6月龄),7.5岁为7岁半整.

0-18岁女童BMI的百分数值表(kg/m2)年龄(岁)LMS 百分位P3P5P15P50P85P95P970.0-0.435513.00270.087811.111.311.913.014.315.115.40.5-0.453617.40820.083515.015.216.017.419.020.120.51.0-0.572116.74270.079014.514.815.516.718.219.219.61.5-0.658916.03060.077513.914.214.816.017.418.318.72.0-0.835015.94590.077013.914.114.815.917.318.218.62.5-0.899115.63710.077113.613.914.515.617.017.918.33.0-0.948015.41670.077313.513.714.315.416.817.718.03.5-0.984815.26860.078213.313.514.115.316.617.517.94.0-1.012115.15440.080113.213.414.015.216.517.517.84.5-1.032115.06320.082613.013.313.915.116.517.417.85.0-1.046314.99360.085412.913.213.815.016.517.517.9.5.5-1.055914.96240.088412.813.113.715.016.517.518.06.0-1.062114.96020.091512.813.013.715.016.517.618.16.5-1.065714.97120.094912.713.013.615.016.617.818.27.0-1.067315.01540.098412.712.913.615.016.717.918.57.5-1.067415.09630.102212.712.913.715.116.918.218.78.0-1.066515.21420.106212.713.013.715.217.118.519.08.5-1.064915.37300.110312.713.013.815.417.418.819.49.0-1.062915.57480.114212.813.113.915.617.719.219.99.5-1.060615.81670.118013.013.314.115.818.019.720.410.0-1.058216.09460.121513.113.414.316.118.420.120.910.5-1.055916.40340.124513.313.614.516.418.820.721.511.0-1.053716.73770.127013.513.914.816.719.321.222.011.5-1.051717.08850.129013.814.115.117.119.721.722.612.0-1.050117.44710.130514.014.415.417.420.222.323.212.5-1.048817.80380.131714.314.615.717.820.622.823.713.0-1.047818.15000.132514.514.916.018.121.123.224.213.5-1.047018.47840.133114.815.216.218.521.423.724.714.0-1.046518.78310.133415.015.416.518.821.824.125.114.5-1.046219.06050.133615.215.616.719.122.124.525.515.0-1.046019.30830.133715.415.817.019.322.424.825.915.5-1.045819.52730.133715.616.017.219.522.725.126.116.0-1.045719.71970.133715.816.217.319.722.925.326.416.5-1.045619.88980.133615.916.317.519.923.125.526.617.0-1.045520.04270.133516.016.417.620.023.325.726.817.5-1.045420.18340.133416.216.617.720.223.425.927.018.0-1.045320.31650.133316.316.717.920.323.626.127.2注:2岁之前BMI按身长计算,2岁之后(包含2岁)按身高计算;表中年龄为整岁龄.